Значение коррекции питания в терапии расстройств аутистического спектра у детей

Расстройства аутистического спектра (РАС) можно отнести к числу тех патологий, распространенность которых во всем мире в последние годы возрастает в геометрической прогрессии. Согласно последним статистическим сведениям аутичные черты отмечаются у каждого 60-го ребенка на планете. Авторы отмечают значимость ранней диагностики РАС для организации своевременной терапевтической помощи, психолого-педагогической коррекции, что, безусловно, будет положительно влиять на результаты для детей с аутизмом. Аутизм называют «неврологической чумой XXI века», в связи с чем всестороннее изучение вопросов ранней диагностики, всестороннего лечения и комплексной реабилитации является крайне актуальным.

В настоящее время продолжаются исследования, посвященные патогенетическим аспектам развития РАС, изучаются топографические особенности головного мозга. Новый виток развития получили в последние годы исследования механизмов влияния желудочно-кишечного тракта на возникновение расстройств и обоснование использования диет в комплексном лечении.

В объективе научных исследований в основном находятся глютен, казеин и углеводы пищи как основные компоненты питания, элиминация из пищи которых может способствовать улучшению течения заболевания. Наиболее изученной и широко распространенной среди пациентов с РАС является безглютеновая диета (БГД). При проведении собственных исследований установлена высокая частота встречаемости непереносимости глютена у детей с РАС. У 33 детей с аутизмом в возрасте от 2,5 до 15 лет определены генетические и серологические маркеры непереносимости глютена. При этом у 41,9% пациентов установлено наличие генетической предрасположенности к целиакии, а у 13,8% определяется чувствительность к глютену. Следует отметить, что необходимо использовать индивидуальный подход при назначении и оценке эффективности БГД.

Литературные данные об использовании безказеиновой диеты (БКД) крайне ограничены в связи с тем, что практически в 100% случаев исключение казеина происходит совместно с ограничением в питании глютена, а данные по использованию также противоречивы. A. Piwowarczyk с соавт. наблюдали 214 детей с РАС, половина которых соблюдали БГД и БКД, при этом не отмечали, за редким исключением, статистически значимых различий в основных симптомах патологии между группами детей в зависимости от приверженности к диетотерапии. Однако авторы научной работы установили существенные улучшения в отношении показателей «коммуникация» и «социальное взаимодействие» согласно Гиллиамской шкале оценки аутизма (GARS; Gilliam Autism Rating Scale; Gilliam и соавт., 1995; Рейтинговая шкала аутизма Гиллиама). При анализе по стандартизированной датской схеме показатели «аутичные черты», «общение» и «социальный контакт» у детей, соблюдающих диету, также значительно превышали таковые у обследуемых, не имеющих ограничений в питании. Другие отличия, которые были установлены, касались родительской оценки. При этом не отмечалось негативных последствий от соблюдения диеты. После проведения анализа литературы, имеющейся на 2019 г., C. Millward с соавт. сделали вывод о том, что проведенные ранее научные исследования демонстрируют хорошие результаты использования БГД и БКД у детей с РАС, однако, по мнению ученых, недостаточно данных для того, чтобы включать диетотерапию в курс терапии РАС, необходимо проведение крупномасштабных, рандомизированных контролируемых исследований.

Использование кетогенной диеты (КГД) — относительно недавнее направление в коррекции питания детей с аутизмом. O. El-Rashidy с соавт. обследовали 45 детей в возрасте 3–8 лет, которых разделили на 3 группы по 15 человек в каждой. Первую группу составили пациенты, использующие КГД, вторую — соблюдающие БГД/БКД, а в третью группу включены дети, не имеющие ограничений в питании (контрольная группа). Анализ состояния неврологического статуса, антропометрические данные и оценка по шкалам рейтинга детского аутизма (CARS; Childhood Autism Rating Scale, Schopler et al., 1988; Ранговая шкала детского аутизма) и оценки лечения аутизма (ATEC; Autism Treatment Evaluation Checklist) проведены до начала диетотерапии и через полгода после ее введения детям всех обследуемых групп. В результате обе группы детей, приверженных к диетам, продемонстрировали существенное улучшение показателей ATEC и CARS в сравнении с группой контроля, при этом данные обследования пациентов из 1-й группы превосходили таковые при анализе познавательности и коммуникабельности у детей 2-й группы.

При сочетанном соблюдении БГД и КГД в течение 3 месяцев положительную динамику в CARS-2 (Childhood Autism Rating Scale — Second Edition; Schopler и соавт., 2010; Ранговая шкала детского аутизма, вторая редакция) наблюдали в отношении целенаправленных движений, страха или нервозности. Отмечали также взаимосвязь с изменениями показателей в сравнении с базовыми уровнями липопротеинов высокой плотности и альбумином. При использовании сочетания БГД и КГД в течение 6 месяцев, согласно тестированию по ADOS-2 (Autism Diagnostic Observation Schedule — Second Edition; План диагностического обследования при аутизме, второе издание) 10 человек имели достоверно устойчивое улучшение общего показателя ADOS-2 и социального взаимодействия по сравнению с базовыми показателями, однако значимого улучшения показателей ограниченного и повторяющегося поведения не было выявлено.

Особенно хочется отметить, что, вводя ограничения в питание детей, нельзя забывать о возможных нарушениях в состоянии нутритивного статуса растущего организма. В литературе неоднократно описывались изменения, возникающие на фоне использования диетотерапии, характерные для детского возраста. Согласно результатам собственных исследований, изменения в состоянии нутритивного статуса у детей и подростков с РАС проявляются у 21,9% пациентов повышением индекса массы тела, а у 18,7% — его снижением. Ожирение 1–2 степени имеют 12,5%, при этом у 6,2% обследуемых определяется белково-энергетическая недостаточность 1-й степени. Снижение уровня сывороточного железа отмечается у 37,3% детей, а общего кальция у 45,1% пациентов. Вышеперечисленные изменения отмечаются равномерно, вне зависимости от приверженности к соблюдению БГД, однако нами выявлены несколько закономерностей. Так, у детей, длительно соблюдающих БГД, показатель сывороточного железа с возрастом достоверно возрастает, в то время как при несоблюдении диеты — незначительно снижается (p < 0,05). Также отмечаются изменения в пищевом поведении, при проведении опроса по вопросам детского питания (CEBQ; Child Eating Behaviour Questionnaire; опросник пищевого поведения детей) установлено, что наиболее существенные изменения в пищевом поведении претерпевает показатель эмоционального переедания. При отсутствии приверженности диете данное значение возрастает с возрастом. Эмоциональная реакция на пищу достоверно возрастает у пациентов без пищевых ограничений, в отличие от детей, использующих диетотерапию. Вышеперечисленные изменения в пищевом поведении потенциально могут приводить к возникновению избытка массы тела.

Таким образом, можно сделать вывод, что на сегодняшний день нет достаточных исследований, которые могли бы лечь в основу изменения протоколов лечения пациентов с РАС и включению в них какой-либо диетотерапии. Однако нельзя игнорировать имеющиеся сведения об успешном использовании ограничений в питании для облегчения течения заболевания. Применение диетотерапии должно быть строго индивидуально, проходить при медицинском сопровождении специалистов, со строгим объективным анализом результатов диет. Существует необходимость в дальнейшем изучении данного вопроса, проведении крупных многоцентровых исследований для выработки общей терапевтической тактики.

Материал подготовлен врачом-психиатром Рудских Т.Е.