Головные боли у детей и подростков: клинические особенности и профилактика

Головная боль — часто встречающийся симптом у пациентов детского и подросткового возраста. По данным исследований, частота встречаемости головной боли возрастает от 3–8% среди дошкольников до 57–82 подростков [1]. Именно поэтому в докладе экспертов Всемирной организации здравоохранения «Головные боли и общественное здоровье» [2] в качестве одной из приоритетных задач названо «повышение эффективности лечения и профилактики головной боли у детей».

Жалобы на головные боли у детей чаще появляются в возрасте 4–5 лет. Именно к этому возрасту у ребенка формируется способность дифференцированно воспринимать, локализовать и правильно описывать свои болевые ощущения. О головной боли у детей раннего возраста можно лишь косвенно судить по их поведению [3]. В большинстве случаев головные боли у детей и подростков имеют благоприятный прогноз, если поставлен точный диагноз, своевременно и правильно назначена терапия. Однако интенсивный характер головной боли и ее сочетание с другими симптомами (тошнота, рвота, бледность, сонливость и др.) нередко вызывают чрезмерные опасения как со стороны родителей, так и самого больного. Обращаясь к врачу, родители стремятся убедиться, что головная боль не вызвана тяжелым заболеванием (например, опухолью головного мозга). С другой стороны, бытует мнение, что у детей периодически может болеть голова, и это связано с переходным возрастом, а потому не требует специального внимания. В данном утверждении верным может быть только то, что пик встречаемости головных болей приходится на «переходный возраст» — 9–15 лет, но появление жалоб свидетельствует о том, что в процессе возрастной перестройки организма его функционально-адаптационные системы не справляются с возросшей нагрузкой. Следовательно, ребенок нуждается в незамедлительной помощи. Частые пропуски ребенком школьных занятий и ограничение его активности по причине головных болей приводят к отставанию от программы обучения, отрицательно сказываются на его психологическом состоянии и взаимоотношениях со сверстниками. Доступные профилактические меры (регулярный прием пищи, отсутствие таких состояний, как переутомление, перевозбуждение, дегидратация и др.) наряду с лекарственной терапией способны предотвращать определенные формы головной боли.

Первичная головная боль представляет собой самостоятельную патологию, не вызванную какими-либо заболеваниями. Вторичная (или симптоматическая) головная боль является симптомом соматической патологии или основного заболевания ЦНС. Наиболее распространенные формы первичных головных болей — мигрень и головные боли напряжения (ГБН), которые чаще встречаются у пациентов с осложненным семейным анамнезом по данным заболеваниям. Характерные клинические проявления мигрени и ГБН представлены в табл. 1.

Причинами вторичных головных болей чаще выступают синуситы и инфекции среднего уха, системные инфекции, а также черепно-мозговые травмы, артериальная гипер- или гипотензия; реже — побочные эффекты лекарственных средств (вызывающих вазодилатацию или вазоконстрикцию), внутричерепная опухоль, менингит или энцефалит. Результаты дополнительных исследований, проводимые у пациентов с головными болями, имеют существенное значение для выбора методов профилактики. Кратко остановимся на клинической значимости основных методов.

У  большинства детей с первичными головными болями изменения ЭЭГ носят  неспецифический характер. Чаще других отмечается ослабление выраженности альфа-ритма в затылочных  отведениях и снижение амплитуды биоэлектрической активности. По данным исследований Ю. Нестеровского и соавт., подобные изменения выявлены у 64% больных с головной болью, усиление диффузной медленно-волновой активности — у 12%, у 21% больных ЭЭГ соответствовала норме [4]. Примерно у 4% пациентов при ЭЭГ исследовании обнаруживается эпилептиформная активность в виде очаговых изменений или генерализованных разрядов как в фоновой записи, так и при нагрузках (фотостимуляция, гипервентиляция). При этом эпилептиформные изменения на ЭЭГ клинически не манифестируют в виде эпилептических приступов, т. е. являются субклиническим признаком. Установлено также, что среди детей с доброкачественной эпилептиформной активностью на ЭЭГ, не имеющих эпилептических приступов, 25% предъявляют жалобы на частые эпизодические головные боли [5]. При выявлении эпилептиформной активности у пациентов с мигренью в качестве средства профилактической терапии могут рассматриваться препараты из группы антиконвульсантов.

Данные УЗДГ позволяют судить о состоянии церебральной гемодинамики, в частности венозной. Нарушения венозного церебрального кровотока влияют на течение головных болей. Подтверждением служит высокая частота нарушений венозной церебральной гемодинамики у детей с первичными головными болями. Так, при сравнении 2 групп детей — с головными болями и контрольной (дети, не предъявлявшие жалоб) — признаки венозных нарушений различной степени выраженности определялись у 86% пациентов с головными болями и лишь у 7% — в группе контроля. Кроме того, значительная венозная дисфункция при мигрени с аурой обнаружена у 87% больных, а при мигрени без ауры — только у 14%. Приступы мигрени с аурой имеют более тяжелое течение. Вероятно, именно поэтому степень венозных нарушений влияет на клиническую тяжесть приступа головной боли [6]. Для профилактики головных болей, сопровождающихся нарушениями церебральной венозной гемодинамики, целесообразно назначение венотонизирующих препаратов.

Консультация окулиста позволяет оценить не только остроту зрения, но и состояние глазного дна для исключения внутричерепной гипертензии. Нарушение или неправильная коррекция зрения у детей становятся еще одной из причин упорной головной боли. У некоторых детей школьного возраста головная боль возникает на последних уроках, носит стягивающий, сдавливающий характер, локализуется в лобной области с двух сторон, реже — в виде обруча. В ее основе — длительное неестественное положение головы (запрокинута или опущена) в сочетании с напряжением наружных глазных мышц при нарушениях зрения (близорукости, дальнозоркости, астигматизме). От головной боли ребенка избавят хорошо подобранные очки, удобная подставка под книгу. Длительное напряжение зрения таким детям противопоказано.

Мигрень — хроническое заболевание с периодически повторяющимися приступами интенсивной головнойболи пульсирующего характера, локализующейся преимущественно в одной половине головы, глазнично-лобно-височной области, усиливающейся при обычной физической активности и сопровождающейся тошнотой, иногда — рвотой, плохой переносимостью яркого света и громких звуков, постприступной вялостью и сонливостью. Длительность приступов — от 4 до 72 ч. У детей младшего возраста мигренозные боли часто имеют двусторонний характер; односторонний паттерн боли, свойственный взрослому возрасту, обычно появляется в подростковом или юношеском возрасте. Распространенность мигрени в возрасте до 7 лет составляет 2,5% (половые различия отсутствуют), с 7 летдо пубертатного периода — 5% (у девочек чаще; соотношение по полу 3:2), в постпубертатном периоде — 5%у юношей и 10% у девушек [7]. Известно, что распространенность мигрени наиболее высока среди девушекв постпубертатном периоде по сравнению с юношамитого же возраста и детьми обоих полов в препубертатномпериоде. Это связано с тем, что гормональные измененияво время менструального цикла могут провоцироватьприступы мигрени.Вероятно, мигрень встречается у детей дошкольного возраста чаще, чем регистрируется. Симптомы заболеванияв этом возрасте могут быть атипичными, что не позволяет диагностировать мигрень своевременно.

Абдоминальная форма— проявляется повторяющимися пароксизмами тупых болей в животе, локализацией

по средней линии преимущественно вокруг пупка,умеренной или выраженной интенсивности, продолжительностью от 1 до 72 ч; сопровождаются анорексией,бледностью кожных покровов, тошнотой, рвотой; возможны диарея, похолодание и ощущение покалывания в конечностях. При впервые возникшем приступеважно исключить гастроэнтерологическую патологиюи инфекции. Дифференциальный диагноз также проводят с приступами эпилептической природы.

Доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста характеризуется многократными кратковременными (от нескольких минутдо нескольких часов), внезапно возникающими и также внезапно проходящими эпизодами интенсивногоголовокружения, часто сочетающимися с нистагмом,рвотой, в некоторых случаях — пульсирующей головной болью. В межприступном периоде исследовании неврологического статуса, вестибулярной функциии аудиометрии данные ЭЭГ не выявляют патологии.

Синдром циклической рвоты — патологическое состояние, при котором у ребенка отмечалось не менее5 дискретных приступов рвоты, каждый из которыхсопровождался более чем 4 эпизодами рвоты в течение 1 ч. В типичных случаях наблюдается не более2 эпизодов за неделю. Средняя продолжительностьприступа от 1 до 48 ч, но он может длиться до 5 дней.В межприступном периоде какие-либо жалобы отсутствуют. Длительность межприступных промежутковразлична, в среднем — каждые 2–4 недели. Приобследовании очевидной причины рвоты не выявляется. Дополнительным критерием диагноза считаютналичие случаев мигрени или циклической рвотыв семье. Приступы рвоты могут сочетаться с тошнотой,болью в животе, головной болью, неприятными ощущениями во время движений, повышенной чувствительностью к свету и шуму.

Как и у взрослых, приступы мигрени у детей и подростков могут провоцировать такие факторы (триггеры), какстресс, переутомление, физическая нагрузка, нарушениярежима питания и сна, снижение уровня эстрогеновв предменструальном периоде. С точки зрения профилактики головных болей эти факторы делят (классифицируют) на модифицируемые и не поддающиеся изменениям.

Наиболее распространенные триггеры приступовмигрени перечислены в табл. 2.

Не каждый пациент с мигренью в одинаковой степениподвержен воздействию триггеров, поэтому лучшим способом определения конкретной роли различных провоцирующих факторов будет ведение пациентом дневника(табл. 3), в котором отражается такая информация, какпродолжительность головной боли, употреблявшиесяперед ней продукты, стрессовые или какие-либо значимые события, произошедшие накануне.

Профилактическую терапию начинают с немедикаментозных подходов,включающих рекомендации по режиму дня, измененияв диете, обучение методам релаксации.Контроль стрессорного состояния и устранение другихмодифицируемых провоцирующих факторов (см. табл. 2)должны стать первым шагом в профилактике приступовголовной боли. Одним из основных триггеров у детейявляется стресс, значение которого часто недооценивается. К значимым стрессовым воздействиям относятся: длительное заболевание кого-либо из близких родственников, конфликты и развод родителей, трудностивзаимоотношений с другими членами семьи, боязнь неудач в школе, страх перед учителями, а также поведениеодноклассников, которые дразнят и запугивают ребенка.Приступы мигрени могут возникать в период стресса или,чаще, в период релаксации после стресса. Если провоцирующим фактором является стресс, то приступы у ребенка отмечаются в школе или при возвращении из школыдомой. Приступы крайне редко наблюдаются при утреннемпробуждении. Мигрень с одинаковой частотой встречаетсякак у вялых, инертных, так и активных, подвижных детей.

Риск рецидивов приступов удается снизить с помощьюследующих приемов:соблюдение постоянного режима питания с употреблением достаточного количества жидкости (4–8 стаканов в день) и регулярным приемом пищи;отказ от продуктов или их компонентов, которыепровоцируют головную боль, таких как кофеин, присутствующий в напитках типа колы. В отношении такихпродуктов, как сыр, темный шоколад, какао, орехи,рекомендуется разумное ограничение употребления, но не полный отказ;полноценный сон. Регулярно ложиться спать в однои то же время; продолжительность ночного сна не менее 8–10 чсоблюдение режима дня со сбалансированным чередованием школьных занятий, отдыха, спорта и двигательной активности с исключением перегрузоки стрессовых ситуаций;регулярные занятия физической культурой с умеренными нагрузками способствуют уменьшению частотыи интенсивности головных болей. Однако в случае уженачавшегося приступа мигрени физические упражнения приводят к усилению боли;избегать длительного пребывания перед экраномтелевизора или компьютера; способствовать формированию у ребенка положительной самооценки, несмотря на наличие головныхболей. Обеспокоенность и тревоги родителей не должны приводить к тому, чтобы ребенок стал ощущатьсебя беспомощным, больным, неспособным вестинормальный образ жизни. Родители должны не ограничивать, а максимально поощрять различные видыактивности ребенка, обычные для его возраста;проинформировать школьных педагогов о том, чторебенок страдает головными болями и получаетпо этому поводу лечение. Одна из важных рекомендаций — индивидуальное планирование учебных нагрузок во избежание переутомления и предоставлениеребенку возможности пропустить урок или день занятий в школе при плохом самочувствии;обратить особое внимание, если у ребенка с головными болями появились повышенная тревожностьи подавленное настроение, немедленно проконсультироваться по этому поводу со специалистом;вестидневник самочувствия, в котором фиксируютсядни и время возникновения головной боли, предшествовавшие события или факторы, способные ееспровоцировать, продолжительность головной болии другие особенности;наблюдение врачом в динамике и точное выполнениеего рекомендаций. 

Вещества, входящие в состав пищевых продуктов в качестве вкусовых добавок и консервантов, обычно содер-жатся в низких концентрациях и вызывают побочныеэффекты только у пациентов с мигренью и лиц пред-расположенных к ней. Нитриты, содержащиеся в такихмясных изделиях, как ветчина, салями, хот-доги; глутаматнатрия, используемый преимущественно в китайской кухне, являются мощными вазодилататорами и способныв течение 20 мин после их употребления вызвать диффузную, пульсирующую головную боль. Только полноеисключение из рациона продуктов, содержащих данныепищевые добавки, способно предотвратить развитиеголовной боли у предрасположенных лиц.Практически у всех пациентов с мигренью отмечаетсяулучшение в результате применения поведенческих стратегий (или так называемых биоповеденческих методов),таких как контроль стресса, гигиена сна, физическиеупражнения, модификация диеты. «Гигиена сна» особеннопоказана подросткам с частыми приступами мигрени.Так, свойственная подросткам хаотичность режима сна,поздний подъем с постели по выходным дням и последующее раннее пробуждение перед школой создают условиядля «мигрени в понедельник утром». 

Когнитивные и поведенческие методы (например, биологическая обратная связь — БОС) или методы релаксации(пассивная релаксация, аутогенные тренировки, самовнушение и др.) часто оказываются достаточно эффективными, «вооружая» пациентов приемами, позволяющимиим справляться с рецидивирующими болями.Тренировки с использованием БОС вполне доступныдля пациентов детского и подросткового возраста. Прилечении мигрени наиболее эффективным считается температурный БОС-тренинг. Известно, что реакция стресса сопровождается централизацией кровообращения,«перекачиванием» крови к жизненно важным органам,повышением артериального давления (АД), ускорени-ем кровотока, снижением притока крови к конечностями спазмом периферических сосудов. Таким образом,охлаждение рук — сигнал начала стресса, а навык произвольного контроля температуры кончиков пальцевконечностей — эффективный способ расширить сосуды конечностей, снизить АД, повысить периферическоесопротивление и тем самым предотвратить развитиепсихоэмоционального напряжения, либо снизить его уровень. Тренировка повышения температуры рук способствует снижению симпатической активации и вызываетфизиологические сдвиги, которые могут оборвать начавшийся болевой приступ [8]. 

Хотя немедикаментозное лечение дает благоприятныерезультаты у пациентов с мигренью, большинству из нихтакже требуется фармакотерапия. Сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов профилактики наиболее эффективно. Фармакотерапия проводитсяв двух основных направлениях: купирующая терапия приприступе и профилактическая (симптоматическая), предполагающая курс лечения с ежедневным приемом препаратов с целью уменьшения частоты приступов.

Симптоматическую терапию за редким исключениемпроводят с помощью разных групп препаратов (табл. 4).

Лечение приступов мигрени подробно описано в литературе [1, 3, 7]. Профилактическая лекарственная терапияпоказана при частых, тяжелых и затяжных приступах (трии более дней за месяц), сопровождающихся существенным нарушением самочувствия и ограничением повседневной активности пациента. В качестве показания дляпроведения профилактического лечения рассматривается пропуск занятий в школе несколько раз за месяц.В соответствии с международными рекомендациями,разработанными ведущими специалистами, в межприступном периоде детям и подросткам с мигреньюс профилактической целью назначают курсы терапииодним из препаратов, относящихся к различным фармакологическим группам: бета-блокаторы, блокаторыкальциевых каналов, ципрогептадин, антидепрессанты.Известно об эффективности профилактической терапиимигрени у детей и подростков некоторыми антиконвульсантами: вальпроатами, топираматом, леветирацетамом,габапентином. 

Бета-блокаторы. Прием пропранолола приводит к снижению частоты приступов, по крайней мере, в два разау 80% больных. Возможно, профилактический эффектсвязан с центральным механизмом действия препарата,а не с блокадой бета-адренорецепторов. У детей пропранолол обычно назначается в дозе 2 мг/кг в день(суточная доза делится на 3 приема). Так как дозозависимыми побочными эффектами являются астенияи снижение настроения, а профилактический эффектможет наблюдаться уже при приеме низких доз пропранолола, рекомендуется начинать терапию с дозы 1 мг/кгв день. Препарат противопоказан больным бронхиальной астмой, так как может провоцировать ее приступы.Такие побочные эффекты, как гипотензия и брадикардия,практически не наблюдаются у детей, у которых отсутствует патология сердечно-сосудистой системы. Послеопределения поддерживающей дозы можно использовать пролонгированные препараты. Толерантность к пропранололу не формируется. Однако при резкой отменепрепарата после 6–12 месяцев терапии у некоторыхбольных повышается частота приступов. У других пациентов после отмены препарата сохраняется благоприятныйэффект, достигнутый в процессе лечения. Некоторыепациенты лучше переносят надолол или атенолол, применение которых реже сопровождается такими побочнымиэффектами, как астения или нарушения сна (бессонница,беспокойный сон). 

Блокаторы кальциевых каналов. В профилактическойтерапии мигрени используются циннаризин, верапамил,нифедипин, нимодипин. Они обладают способностьюуменьшать сопротивление резистентных сосудов (арте-риол) мозга за счет снижения тонуса их гладкой мускулатуры, уменьшения реакции на биогенные сосудосуживающие вещества (адреналин, норадреналин, брадикинин).Вазодилатирующий эффект объясняется снижением поступления кальция в гладкие мышцы сосудов. Действиеблокаторов кальциевых каналов в профилактике мигренисвязывают с их способностью предотвращать гипоксиюнейронов, сокращение гладкой мускулатуры церебральных сосудов, ингибировать кальций-зависимые ферменты, участвующие в синтезе простагландинов, предотвращая нейрогенное воспаление. Кроме того, вероятно ихантагонистическое действие к серотониновым и дофаминовым рецепторам. Побочные эффекты встречаютсяредко при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях (артериальная гипотензия, брадикардия, головокружение, тошнота), возможны запоры. 

Антигистаминный препарат ципрогептадин блокируетH1 рецепторы, но вместе с тем относится к средствамсантисеротониновым действием (уменьшает спазмогенные и другие эффекты, вызываемые серотонином). Крометого, имеет антихолинергическое действие и являетсяблокатором кальциевых каналов. Ципрогептадин предпочтителен для пациентов, у которых частые приступымигрени сочетаются с атопической аллергией или синуситами. К побочным эффектам относятся увеличение весаи сонливость. С учетом седативного действия в началелечения прием препарата рекомендуется в вечернеевремя, после еды. 

Антидепрессанты. Влияют на обмен серотонина, норадреналина и дофамина. Противоболевой эффект препаратов этой группы связан, прежде всего, с их серотонинергическим действием (развивается раньше по времени,чем антидепрессантное) и обусловлен модуляцией активности серотонинергических рецепторов в ЦНС. До конца механизм влияния антидепрессантов при мигренине ясен, но известно, что эффективность не зависит от ихпсихотропного действия. Одним из наиболее эффективных антидепрессантов, используемых для профилактикимигрени и относящихся к препаратам первой линии,является амитриптилин, который блокирует обратныйзахват серотонина и норадреналина в ЦНС, обладаетантагонизмом к 5НТ2-рецепторам. Возможны побочныеэффекты — сухость во рту, увеличение веса, сонливость,головокружение, запоры, тахикардия. 

Антиконвульсанты. В профилактической терапии мигрениу детей и подростков подтверждена эффективность антиконвульсантов, в частности вальпроатов и топирамата[9]. Механизмы действия антиконвульсантов при мигрениокончательно не выяснены, среди возможных — влияниена ноцицепцию путем модуляции гамма-аминомаслянойкислоты (ГАМК) и/или глутаматергической трансмиссии,усиление ГАМК-ергического торможения, уменьшениеактивности натриевых ионных каналов (стабилизациянейрональных мембран), модуляция активности кальциевых ионных каналов. Терапевтическое действие антиконвульсантов, таким образом, заключается в воздействиина ионные каналы и биохимической модуляции нейрональной возбудимости, а также прямом воздействиина ноцицептивные системы. Антиконвульсанты в настоящее время рассматриваются как наиболее перспективные средства профилактической терапии.

ГБН — легкая или умеренная повторяющаяся двусторонняя головная боль сжимающего или давящего характера,которая может продолжаться от 30 мин до несколькихдней. ГБН может сопровождаться свето- или звукобоязнью (но не обоими признаками сразу), не усиливается под влиянием повседневной физической активностии не сопровождается тошнотой и рвотой. Выделяют эпизодическую и хроническую формы ГБН.Во взрослом возрасте ГБН выступает в качестве самойчастой формы первичной головной боли, причем у поло-вины пациентов с хроническими ГБН дебют заболеваниянаблюдался в детском возрасте. Между тем у детей ГБНостаются недостаточно изученной проблемой, что связано с относительно малой тяжестью ихклинических проявлений и незначительным влиянием на качество жизнипациентов. Хотяраспространенность ГБН в детском возрасте не уступает и даже может превышать таковую примигрени, ее показатели остаются недооцененными. Этосвязано с тем, что во многих случаях родители стремятсяустранить ГБН без участия врача, а сами пациенты могутигнорировать боли из-за их малой интенсивности. ГБНв отличие от мигрени не сопровождаются такими вызывающими опасения у родителей симптомами, как тошнота, рвота, свето- и звукобоязнь, и практически не ограничивают повседневную активность детей.

Ранее принятыми обозначениями ГБН были «головнаяболь мышечного напряжения», «психомиогенная головная боль», «стрессорная головная боль», «простая головная боль», что отражает представления о патогенетических механизмах ГБН. ГБН провоцируются хроническимипсихоэмоциональными перегрузками, стрессами, конфликтными ситуациями, которые приводят к неконтролируемым мышечным «зажимам», тоническому напряжениюперикраниальных мышц (лобных, височных, затылочных)как универсальной реакции защиты на действие хронического стресса. К этому же приводят долгая работа в статических, неудобных, нефизиологических позах (работаза столом, за компьютером с избыточным напряжениеммышц шеи, спины, глаз), а также неудобное положениеголовы во время сна. Часто в семейном анамнезе этихбольных встречаются аналогичные головные боли у родственников.

Приступу головной боли обычно предшествует утомление, напряжение, стрессовая ситуация. Длительностьприступа боли — от 30 мин до нескольких часов (возможна продолжительность приступа в течение всегодня). Приступный период может продолжаться в течениенескольких дней (с некоторым колебанием интенсивности боли), но менее недели. В зависимости от частотыприступов ГБН условно делятся на эпизодические (реже15 дней в месяц) и хронические (чаще 15 дней в месяц).Боль описывается как постоянная, давящая. В большинстве случаев она локализуется в области лба, висковили затылка и шеи, затем может становиться диффузнойи описывается как ощущение сжатия головы обручем,каской или тесной шапкой. Хотя боль обычно бываетдвусторонней и диффузной, локализация ее наибольшейинтенсивности в течение дня может попеременно переходить с одной половины головы на другую. Обычно больпоявляется при пробуждении и продолжается в течениевсего дня, не усиливаясь при обычной ежедневной физической нагрузке. Большинство детей описывают волнообразное течение, длительные периоды ежедневныхболей, чередующиеся с кратковременными ремиссиями.Транзиторные неврологические симптомы не характерны. У многих пациентов повышен уровень тревожностии наблюдается склонность к депрессии.

Лечение. Не всегда у ребенка с ГБН сразу удается выявитьхроническую стрессовую ситуацию. Но если она обнаружена (развод родителей, физическое насилие, конфликтная ситуация в школе), то лечение головной боли должноначинаться с устранения или минимизации воздействиястрессовой ситуации. Хроническая ГБН не лишает пациентов возможности повседневной активности, но приносит им эмоциональный дискомфорт, хроническое чувствоусталости, разбитости. Оптимальный подход к лечениюданной формы головной боли будет заключаться в применении средств, влияющих на психоэмоциональную сферуи хроническое мышечное напряжение.

Важно сочетать лекарственную терапию с немедикаментозным лечением (физиотерапия, массаж, плавание,оптимизация режима дня и др.). Поскольку к ГБН можетпривести неправильное положение головы во времяночного сна, пациентам следует обратить внимание на «удобство» своих подушек и постели. Хороший миорелаксирующий и антистрессовый эффект оказывают хвойныеванны, которые принимают вечером перед сном.

При ГБН эффективен электромиографический БОС фронтальной мышечной группы [8]. Стрессовая ситуацияили угроза ее возникновения связана с повышениеммышечного тонуса, возрастанием электрической актив-ности мышечной ткани, которая может быть отраженас помощью электромиограммы. Мышечная активностьизменяется в широких пределах, но человек осознаеттолько мышечное напряжение, связанное с движением,а высокий мышечный тонус, вызванный психоэмоциональным напряжением, часто остается ниже порога вос-приятия. Предоставление пациенту информации об электрической активности мышечных волокон позволяет емудобиться состояния релаксации (улучшение психическогосостояния) при одновременном снижении сопутствующихстрессу высоких показателей ЧСС, АД, ритма дыхания.Особенно эффективным электромиографическим БОС-тренингом при состояниях психоэмоционального напряжения является биоуправление по миограмме фронтальных мышц, которые в меньшей степени, чем другиемышечные группы, находятся под контролем сознания.Однако ряд исследователей опровергает прямую зависимость повышенного тонуса фронтальной мышечнойгруппы и интенсивности головной боли. Лабораторныеисследования [10] показали, что не всегда боль начинается сразу, в момент напряжения мышц, и проходитпосле расслабления. Связь может быть более сложнойи продолжительной во времени. Даже незначительноемышечное напряжение, не выходящее за рамки обычных колебаний, может способствовать высвобождениюбиологически активных веществ, что приводит к усилению головных болей. По данным исследователей, соче-тание температурного и миографическогобиоуправления с психотерапевтическими методами (прогрессивнаямышечная релаксация, систематическая десенситизация и др.) при лечении головных болей напряжения,а также мигрени, значительно повышают эффективностьвоздействия [8].

Лекарственные препараты при эпизодической ГБНиспользуются однократно или коротким курсом; недо-пустимо злоупотребление анальгетиками. У многих детейи подростков с хроническими ГБН, принимавших дообращения к врачу несколько видов анальгетиков (безвидимого эффекта), могут наблюдаться боли, связанные с обратным эффектом обезболивающих препаратов.Применение более сильных анальгетиков или их комбинации с мышечными релаксантами значительной эффективностью не обладает, однако вызывает нежелательныесимптомы со стороны желудочно-кишечного тракта.

При хронических ГБН большое значение приобретаетпрофилактическая терапия, например курсы амитрипти-лина — антидепрессанта с анальгезирующим эффектом.Рекомендуется начинать лечение с малых доз (10–25 мг)перед сном. Необходимость в повышении дозы возникает редко. Для профилактических курсов ГБН применяюттакже антиконвульсанты. Для снятия мышечного напряжения в перикраниальных и затылочных мышцах назначают миорелаксанты (толперизон, тизанидин).

Как у детей с мигренью, так и с ГБН, нередко встречаются проявления церебрастенического синдрома,одним из основных признаков которого считается такназываемая «раздражительная слабость». К числу при-чинцеребрастенического синдрома относятся патологическое течение беременности и родов, перенесенныесоматические заболевания, черепно-мозговые травмы,нейроинфекции. С одной стороны, для этих детей характерны общая пассивность, вялость, медлительностьв мышлении и движениях, даже при незначительныхнервно-психических нагрузках наблюдаются повышенная утомляемость, истощаемость, снижение настроения.Истощаемость внимания и мышления сопровождаютсядовольно выраженным и длительным снижением психической работоспособности, особенно при интеллектуальных нагрузках у детей школьного возраста. Нередкоотмечается снижение памяти. Утомляемость может бытьвыражена настолько, что детям противопоказано длительное пребывание в коллективе сверстников. С другой стороны, наблюдаются повышенная раздражительность,готовность к аффективным вспышкам, недостаточнаякритичность. Главное, о чем должны помнить взрослые:эти дети нуждаются в помощи, нельзя считать их вредными, упрямыми, ленивыми и бороться с этими качествами. Симптомы церебрастении утяжеляют течениеголовных болей.

Дополнительное направление терапии мигрени и ГБНу детей и подростков — назначение препаратов мета-болического действия, которые улучшают обменныепроцессы в головном мозге, повышают устойчивостьнервной системы к нагрузкам, имеют антиастеническоедействие и улучшают состояние когнитивных функций.К числу таких препаратов относятся рибофлавин (витамин В), коэнзим Q10, препараты магния [1], а такженоотропные средства, в частности Актовегин (оказывает комплексное метаболическое действие, связанноес входящими в его состав олигопептидами, нуклеозидами, аминокислотами, микро- и макроэлементами, жирными кислотами, олигосахаридами).

Литература: